根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》，我委组织专家起草了《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则（2023版）》（以下简称《细则》），现将有关情况说明如下。

一、为什么要制定《细则》？

医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，有利于推动医院深化落实医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度，有利于提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，推动医院实现“三个转变、三个提高”。

2022年12月，国家卫生健康委制定出台《三级医院评审标准（2022年版）》，并明确该标准适用于三级医院，二级医院可参照使用。根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2022年版）〉及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号）及《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》要求，为了更加客观准确反映二级医院水平，指导各地规范开展二级医院评审工作，增强二级综合医院评审标准的操作性，在三级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我委组织专家编制了《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》。

二、《细则》的制定参考了哪些文件？

本《细则》的制定，以国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》为主要依据，并借鉴《四川省二级综合医院评审标准（2022年版）》及其实施细则，结合广西实际编制形成。

三、《细则》主要有哪些内容？

《细则》在《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》基础上，新增及删减部分内容，共设3个部分59节519条标准和监测指标。

（一）前置要求部分。共设四节28条指标。明确医院评审周期为四年，医院在评审周期满前三个月须申请复审，未申请复审的，期满后按照“未定等”管理。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二节（二十条）增加“医院发生严重医德医风事件，造成重大社会影响”的内容，原因是为进一步贯彻落实自治区党委巡视组反馈意见要求。新增第四节“综合管理”一条：（二十八）未按国家卫生健康委《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》要求开展电子病历信息化建设评价，电子病历评级未达到3级及以上。

（二）医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设5章30节311条540个监测指标。第一章的相关科室资源配置增加“儿科开放床位数或其所占医院开放床位数的比例、儿科医师人数与儿科开放床位数比、儿科护士人数与儿科开放床位数比”3个配比类指标，旨在推进基层医院儿科紧缺专业学科建设和人才培养；删除“康复科开放床位数与其所占医院开放床位数的比例、康复科医师人数与康复科开放床位数比、康复科康复师人数与康复科开放床位数比、康复科护士人数与康复科开放床位数比”4个康复医学科相关配比类指标。因二级医院的科研能力薄弱，大部分二级医院开展新技术临床转化和取得国家发明专利存在一定困难，科研指标修改为：“有财政资助的科研立项数或获得横向课题资金的项目数”、“在核心期刊上发表论文数”等4条符合二级医院科研实际的指标。第二章监测指标基本不变。第三章结合本自治区二级医院实际情况，大部分二级医院未设置营养科和康复医学科，营养医师和康复医师培养困难，人才储备不足，删除“临床营养专业医疗质量控制指标”“康复医学专业医疗质量控制指标”；二级医院IgA肾病病例少，腹膜透析较少开展，删减“肾病专业医疗质量控制指标”，将其中血液透析的有关内容作为第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标中的条款；删除“肾病专业医疗质量控制指标”；增加“医学影像专业医疗质量控制指标”；因二级医院病理专业资质人员不足、场地有限，部分二级医院是委托第三方机构开展病理检查，病理专业医疗质量控制指标中删减“免疫组化染色切片优良率、各项分子病理检测室内质控合格率、免疫组化染色室间质评合格率、各项分子病理室间质评合格率”4条指标；心血管系统疾病专业质控指标中删减“冠状动脉旁路移植术、二尖瓣手术、主动脉瓣手术、主动脉腔内修复术”4条高难度四级手术质控指标；神经系统疾病专业质控指标中删减部分癫痫质控指标、帕金森病质控指标和颈动脉支架置入术质控指标。第四章单病种质量控制指标，从国家标准的51个单病种减为34个病种，删减的有：“糖尿病肾病、住院精神疾病、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）、冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、房间隔缺损手术、室间隔缺损手术、胶质瘤（初发，手术治疗）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）、发育性髋关节发育不良（手术治疗）、舌鳞状细胞癌（手术治疗）、腮腺肿瘤（手术治疗）、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）、复杂性视网膜脱离（手术治疗）”17个单病种，原因是二级医院的医疗服务能力和技术水平受限，此类单病种病例较少，不作为考核指标。第五章根据二级医院医疗技术调研结果，删除“国家限制类医疗技术”，增加“血液净化技术医疗质量控制指标”，共设15条15个指标共9分，此部分指标是在《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》第三章“肾病专业医疗质量控制指标”基础上，删减IgA肾病和腹膜透析相关质控指标而成，原因是二级医院能设置肾脏内科专科少，IgA肾病专科性强，开展腹膜透析的极少，监测意义不大。广西限制类技术由原来的16条80个指标改为10条50个指标，删除“人工膝关节置换技术”“人工耳蜗植入技术”“角膜移植手术”“临床基因扩增检验技术（含基因测序和染色体芯片技术）”“颌面部轮廓整形技术监测指标”“调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife，TOMO等治疗技术）”6条指标，以上技术为三级综合医院方有资质开展，因此不纳入二级综合医院考核指标。（6条指标）

（三）现场检查部分。共设3章25节180条522个指标。因二级医院的医疗水平相差较大，有些医院未能设置精神科、肿瘤放疗科等诊疗科目、未开展放射治疗等诊疗技术，将“（八十八）（八十九）有关精神类疾病治疗内容”“（九十三）（九十四）放射治疗技术治疗内容”设为可选项。删除“十二、康复医学管理与持续改进（7分）”，删除“医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作”“对住院患者实施营养评估，为患者提供营养膳食指导”“开展药物、医疗器械临床试验”“开展涉及人的生物医学研究”“日间化疗”“开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术”“静配中心”等7条款内容，与二级综合医院的功能定位和临床诊疗水平相符，更具操作性、可行性。